Remboursements santé. Comment ça marche ?
Les dépenses de santé pèsent de plus en plus lourd. Même si vous êtes en pleine forme, il est indispensable aujourd’hui de s’assurer d’être bien remboursé en cas de problème de santé. Bien souvent la Sécurité Sociale ne suffit pas. Quelques conseils pour y faire face…

Pourquoi une complémentaire santé ?
A quelques exceptions près, toute personne vivant en France bénéficie d’un régime obligatoire d’assurance maladie, soit en tant qu’assuré social, soit en tant qu’ayant droit.
Ce régime obligatoire rembourse ou prend en charge directement une partie des dépenses, mais rarement la totalité. D’où la nécessité de souscrire un contrat qui complète la différence : une complémentaire santé.

Pour quelle catégorie de dépenses de santé une complémentaire est-elle indispensable ?
Les frais d’optiques et les soins dentaires sont courants et souvent très coûteux. Le régime obligatoire n’en rembourse qu’une mince partie. Une complémentaire santé est fort utile pour faire face à ses dépenses auxquelles on finit presque toujours à être confronté.
Les frais pharmaceutiques sont globalement mieux remboursés. Toutefois de nombreux médicaments dits de confort mais néanmoins très utiles ne sont pas pris en charge par le régime obligatoire.
Enfin les hospitalisations peuvent générer de lourdes dépenses. Attention sans complémentaire santé une part importante restera à votre charge.

Comment décrypter ce qui reste à votre charge ?
Une dépense et un remboursement de santé se décomposent généralement de la manière suivante :

- Le Tarif de Convention (TC)
Pour les remboursements, le Régime Obligatoire ne se base pas sur les frais réellement engagés, mais sur le tarif de convention : c'est le tarif de référence fixé pour chaque acte médical.
Par exemple, le tarif de convention pour une consultation chez un médecin généraliste est de 22 € (au 01.01.2010).
- Le Ticket Modérateur
La différence entre le tarif de convention et le remboursement que vous verse le régime obligatoire s’appelle le ticket modérateur (TM).
- Les dépassements d’honoraires
Ce sont les frais qui dépassent le tarif de convention. Ils peuvent donc s'ajouter au ticket modérateur restant à votre charge.

La montant restant à votre charge est donc la somme du ticket modérateur et du dépassement d’honoraires. Ce montant peut vous être remboursé, tout ou partie par votre complémentaire santé.

Pour les dépenses de soins courants
Pour la consultation d’un médecin généraliste, le remboursement du Régime Obligatoire (R.O.) est calculé sur la base du tarif de convention de 22 €. Chaque consultation donne lieu à une participation forfaitaire de 1 € à votre charge. Cette participation est déduite automatiquement du montant des remboursements, elle n’est donc pas remboursée, en principe, par votre complémentaire santé. Les tarifs pratiqués par les médecins dépendent de leurs secteurs conventionnels, c’est-à-dire de l’accord qu’ils ont avec le régime obligatoire.
3 cas sont possibles :
- 1er cas : les médecins conventionnés - secteur 1 : Ces médecins se sont engagés à respecter strictement le tarif conventionnel (pas de dépassements d’honoraires)
- 2ème cas : les médecins conventionnés « à honoraires libres » - secteur 2 : Ces médecins peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. Ils doivent cependant garder une certaine mesure.
- 3ème cas : les médecins non conventionnés - secteur 3 : Ces médecins n’ont pas signé de convention avec le régime obligatoire. Ils fixent totalement librement leurs tarifs. Le régime obligatoire calcule alors leurs remboursements sur la base d’un tarif très nettement inférieur, le tarif d’autorité: 0,61 € pour un généraliste et 1,22 € pour un spécialiste.

Pour les frais pharmaceutiques
Il existe une franchise de 0,50% par boîte de médicament. Cette somme n’est pas remboursée en principe par la complémentaire santé.

Le Régime Obligatoire classifie les médicaments en 3 catégories selon leur utilité médicale et détermine ainsi le taux de remboursement qu’il va appliquer :
Vignette blanche
La plupart des médicaments courants remboursés à 65% par le régime obligatoire.
Vignette bleue
Médicaments dont le service médical n'a pas été reconnu comme majeur, notamment l'homéopathie ou tous les médicaments pour des troubles ne présentant pas de caractère de gravité. Ces médicaments sont remboursés à 35% par le régime obligatoire.
Vignette orange
Médicaments au service médical rendu « insuffisant », comme les veinotoniques (médicaments pour lutter contre les jambes lourdes et les varices). Ces médicaments sont remboursés à 15% par le régime obligatoire.

Les médicaments génériques sont des produits qui ne sont plus la propriété d’une marque pharmaceutique. Ils sont vendus 30 à 40% moins chers que les médicaments originaux ! Parlez-en à votre pharmacien !